Помогите составить правильно расписку

Денис, добрый день. Расписку вы можете составить от руки, в произвольной форме,  заверять у нотариуса не обязательно. Заявление должно выглядеть примерно так:

В ___ 
(наименование органа местного 
самоуправления 
___ 
муниципального образования)

СОГЛАСИЕ 
на переустройство и (или) перепланировку 
жилого помещения <*>

от ___, 
(фамилия, имя, отчество) 
паспорт серия ___ N ___, выдан "__"___ ___ г. ___. 
Я являюсь соседом нанимателя ___ на основании 
___. 
Я согласен(на) на переустройство и (или) перепланировку жилого 
помещения, расположенного по адресу ___, переданного 
___ на основании договора социального найма N ___ от 
"__"___ ___ г. ___.

"__"___ ___ г. ___ 
(подпись)

---